فروش بالاي مسکّن‌ها و کورتون‌ها در ايران

به گزارش «تابناک»؛ دکتر نوشين محمدحسيني، مديرکل سابق نظارت و پايش فرآورده‌هاي سلامت سازمان غذا و دارو، با بيان اينکه متاسفانه تجويز و مصرف دارو در کشورمان منطقي نيست، يادآور شد: آيا مي‌توانيم عددي را براي تجويز منطقي دارو همانند مصرف منطقي نمک، آب، برق و... تعيين کنيم و بگوييم اگر بيشتر از آن بود، منطقي نيست يا اگر کمتر بود، منطقي است؟ آيا افرادي که داعيه تجويز و مصرف منطقي دارو را دارند، نظرشان اين است که دارو کمتر مصرف شود؟

وي با اشاره به تعريف ساده تجويز و مصرف منطقي دارو گفت: سازمان جهاني بهداشت، تجويز منطقي دارو را اين گونه مي‌داند که دارو به اندازه مورد نياز، در زمان و تا زمان مورد نياز (دوره مصرف درست)، داروي درست و مصرف توسط فرد درست با کمترين هزينه، دريافت و مصرف شود؛ بنابراين خيلي وقت‌ها مصرف کم دارو هم مثلا براي بيماران مبتلا به پرفشاري خون يا ديابت به معني مصرف غير منطقي است يا مثلا فردي که بيماري ويروسي دارد و اساسا به آنتي بيوتيک نياز ندارد، مصرف حتي يک داروي آنتي بيوتيک برايش مصرف غيرمنطقي محسوب مي‌شود.

محمدحسيني با تاکيد بر متعدد بودن عوامل تاثيرگذار بر مصرف و تجويز غيرمنطقي دارو، گفت: عدد مصرف منطقي دارو ممکن است در زمان خاص يا در مورد گروه خاصي از داروها، درست باشد، اما تجويز منطقي دارو از فردي به فرد ديگر و يا از زماني به زمان ديگر، متفاوت است؛ براي نمونه، يک بيمار پيوند عضوي ممکن است روزانه 36 قرص مصرف کند که کاملا منطقي است، اما مصرف يک قرص براي يک فرد سالم، کاملا غيرمنطقي
است.

اين داروساز تصريح کرد: ميانگين دقيقي از تجويز و مصرف منطقي دارو وجود ندارد. مثلا در بيماري‌هاي اعصاب و روان که بيماران يا بيماري خودشان را نمي‌پذيرند و يا اصلا مراجعه نمي‌کنند، مصرف منطقي دارو، کم است. يا به عنوان مثال خيلي از بيماران فشارخون بالا و يا ديابتي از بيماري خودشان اطلاعي ندارند و حتي وقتي آگاهي پيدا مي‌کنند، دارو‌هاي خودشان را به موقع مصرف نمي‌کنند. سرماخوردگي مثال ديگري است که در آن مصرف آنتي بيوتيک‌ها کاملا نابجاست، يا مورد ديگري که شاهد مصرف غيرمنطقي هستيم، مواردي است که بايد آنتي بيوتيک مصرف شود، اما فرد به محض بهبودي و کم و يا قطع شدن علائم، مصرف دارو را متوقف مي‌کند.

وي با بيان اينکه عمده دليل مصرف غيرمنطقي دارو به بارو‌هاي اشتباه ما برمي‌گردد، افزود: برخي‌ تصور مي‌کنند که پزشکِ خودشان هستند و يا مصرف دارويي را به دليل نتيجه گرفتن از آن به ديگران توصيه و يا تصور مي‌کنند که نشانه هاي بيماري در همه افراد، يکسان است. همچنين برخي تصور مي‌کنند که تا سرم تزريق نکنند، بيماري شان بهبود نمي‌يابد. خيلي وقت‌ها همکاران پزشک تجويز کاملا منطقي دارند، اما با پافشاري والدين يا نزديکان بيمار مواجه مي‌شوند که خواهان دريافت آمپول يا دارو‌هاي ديگري هستند.

محمدحسيني با تاکيد بر مصرف بالاي مسکّن‌ها به عنوان يکي از بزرگ ترين تجويز‌هاي بيش از حد دارو در کشورمان، گفت: نسبت به بيماري‌هاي موجود در کشور، مصرف مسکّن‌هاي معمولي بالاست و مسکّن‌ها به ويژه استامينوفن، سرماخوردگي بزرگسالان و نظاير آن‌ها و همچنين کورتون‌ها جزو اولين‌ها در فروش و مصرف دارو هستند؛ البته مصرف آنتي بيوتيک‌ها در خيلي موارد، نابجاست و اين تلقي پديد آمده که آنتي بيوتيک به معني چرک خشک کن است، در حالي که مصرف بي رويه آن معنايي جز «ضدزندگي» ندارد!

وي تصريح کرد: کنار همديگر نبودن کادر درمان، يکي از مسائل بزرگ در عدم تجويز و مصرف منطقي داروست. مثلا در دوران کرونا مي‌ديديم که 750 سي سي از سرم يک ليتري براي تزريق داروي رمدسيوير، دور ريخته مي‌شد، در حالي که اگر از داروسازان در بيمارستان‌ها استفاده بيشتري مي‌شد، چهار بيمار مي‌توانستند از يک سرم استفاده کنند تا مصرف سرم هم منطقي شود.

مديرکل سابق سازمان غذا و دارو تاکيد کرد: در بخش تشخيص منطقي، يک پزشک بايد پنج گام بردارد؛ اينکه تشخيص درست بدهد و داروي درست را انتخاب کند، بيمار را کاملا توجيه نمايد، بيمار هم داروي درست را دريافت کرده و آن را درست هم مصرف کند. هر کدام از اين مراحل که به درستي طي نشود، مصرف و تجويز منطقي دارو و خدمات، خدشه دار مي‌شود.

وي در ادامه گفت: از جمله نکات قابل تامل ديگر اين که در بعضي موارد ممکن است موسس داروخانه «داروساز» نباشد و يا حتي اگر داروساز هم هست، در داروخانه نباشد. اين مسائل هم در مصرف غيرمنطقي و حتي فروش دارو موثر است که خطايي غيرقابل گذشت است و بايد دلايل شکل گيري اش بررسي شود. البته 32 هزار داروساز و 15 هزار داروخانه در کشور داريم و شايد تنها 30 داروساز، متخلف باشند و مثلا با پزشکان تباني داشته اند، اما تعداد قابل توجهي از پزشکان و داروسازان، پاکدست هستند.

محمدحسيني، توجيه بيماران براي مصرف دارو‌ها از سوي پزشکان را مهم و موثر ارزيابي و خاطرنشان کرد: در برخي موارد ممکن است با اصرار بيماران، داروي خاصي مانند آموکسي سيلين براي آن‌ها تجويز شود که به داروخانه مراجعه کرده و اين دارو که شايد مورد نيازشان هم نباشد را دريافت مي‌کنند. البته برخي بدون نسخه براي دريافت برخي دارو‌ها به داروخانه مراجعه مي‌کنند که در اين خصوص لازم است، ليست دارو‌هاي قابل عرضه بدون نسخه بررسي شود و ببينيم آيا آن فهرست دارويي درست هست يا خير؟

دکتر علي جواهر فروش زاده، رييس نظام پزشکي اهواز، با بيان اينکه در مصرف منطقي دارو بيمار يا مراجعه کننده، پزشک و داروساز نقش دارند، گفت: برخي اوقات پزشکان به سمت تجويز‌هاي تجربي و تجويز دارو با دوز کمتر يا بيشتر مي‌روند، در حالي که پزشکِ درمانگر بايد تجويز درست و منطقي دارو با دوز مناسب داشته باشد.

وي تاکيد کرد: بر اساس گزارش سازمان جهاني بهداشت در کل جهان، 50 درصد از تجويز‌هاي دارو غيرمنطقي است و از آن‌هايي هم که منطقي است، 50 درصد موارد به درمان بيماري ختم نمي‌شود که يک معضل بزرگ به شمار مي‌آيد؛ معضلي که موجب شده تدابيري براي اين امر انديشه شود و نتيجه آن در کشورمان اين است که مي‌بينيم نهاد‌هاي مختلفي از جمله معاونت درمان وزارت بهداشت، سازمان غذا و دارو، کميته‌هاي بررسي نسخ و بيمه‌ها مسئوليت نظارت و کنترل مصرف و تجويز منطقي دارو و خدمات پاراکلينيکي را عهده دار شده اند.

اين متخصص داخلي گفت: سازمان نظام پزشکي، مستقل، حقوقي و خصوصي است و وظيفه آن مراقبت از بهداشت و سلامت مردم و بيماران و دفاع از حقوق آنهاست.‌ اي کاش وقتي تلويزيون را روشن مي‌کنيم، به جاي اينکه همه هجمه‌ها به سمت پزشک و داروساز باشد، به سراغ فرهنگسازي برويم. در بعضي شهر‌ها تا سرم يا فرآورده تزريقي تجويز نشود، بيماران مطب پزشکان را ترک نمي‌کنند و حتي ممکن است درگيري ايجاد شود.

جواهرفروش زاده با اشاره به تقويت آموزش پزشکان براي تجويز منطقي دارو گفت: کليپ ها، فيلم‌ها و برنامه‌هاي آموزشي که توسط سازمان نظام پزشکي در زمان همه گيري کرونا براي پزشکان ساخته شد، بسيار ارزشمند بود و آموزش‌ها مبتني بر شواهد، فرهنگ جامعه و دستورالعمل هاست. در زمان همه‌گيري کرونا شاهد بوديم که دستورالعمل‌ها بارها به روز و خلأها برطرف مي‌شد.

وي تاکيد کرد: پزشک در صورت عدم مطالعه و مجهز بودن به علم روز به راحتي به فسيل تبديل و به زودي شاهد خواهيم بود که اطلاعات بيماران از ما پزشکان، بيشتر مي‌شود. به عنوان مثال در مورد ديابت، بيماران تمام دارو‌هاي جديد را مي‌شناسند و اگر پزشکان مطالعه نداشته باشند، از دارو‌هاي جديد آگاهي نخواهد داشت. آموزش در کنار فرهنگسازي در رسانه ها، دانشگاه‌هاي علوم پزشکي و سازمان نظام پزشکي و همچنين دستورالعمل‌هاي به روز و الزامي مي‌تواند نقش مهمي در تجويز و مصرف منطقي دارو داشته باشد.

رييس نظام پزشکي اهواز ادامه داد: در حال حاضر پزشکي «بر مبناي شواهد» است و اگر بتوانيم پزشکي مبتني بر شواهد را آموزش داده و فراگير کنيم، موفقيت زيادي در تجويز و مصرف منطقي و کاهش هزينه‌هاي القايي خواهيم داشت. طبق قانون وظيفه سازمان نظام پزشکي اين است که در کنار وزارت بهداشت، در تدوين دستورالعمل‌ها و ارتقاي سلامت باشد و در تجويز منطقي دارو و خدمات پاراکلينيکي، نقش خود را ايفا کند.

جواهرفروش زاده گفت: بيمه‌ها براي تجويز منطقي دارو و خدمات پارکلينيکي، نقش مهم و مثبتي دارند و اعتقادي نداريم که بيمه‌ها مچ گيري مي‌کنند، بلکه اطلاعات از تجويز دارو و خدمات را به ما ارائه مي‌کنند. درخواست اصولي و علمي براي دارو و خدمات نيازمند تقويت آموزش است.

وي تجويز منطقي هر فرآيند را داراي عوارض زياد و کاهش احتمال بهبود بيماران دانست و گفت: يک سي تي اسکن غيرضروري ممکن است 32 برابر يک گرافي ساده عوارض داشته باشد. تشخيص درست بيماري ابتدا با معاينه و ويزيت انجام مي‌شود، در حالي که در حال حاضر در دورترين شهرستان‌ها و حتي بدون تجويز پزشک ممکن است سي تي اسکن انجام شود. تجويز غيرمنطقي دارو و خدمات هزينه‌هاي سنگيني را به بيمار و نظام سلامت تحميل مي‌کند، در حالي که در کانادا بايد شش ماه براي انجام MRI بايد در نوبت باشيد و هزينه‌هاي آن هم بالاست.

جواهرفروش زاده تاکيد کرد: منابع علمي پزشکي ما ترکيبي از آموزش‌هاي آمريکايي و کانادايي و بومي است و با تجهيزات جديد، آن را ايرانيزه کرده ايم. به تازگي باب شده که براي يک بيمار، چند داروي مختلف تجويز و از شکل تزريقي دارو‌ها به صورت بي رويه استفاده مي‌شود. بر اساس آموزه‌هاي پزشکي، بايد برخي دارو‌ها را به شکل خوراکي براي بيماران تعويض کنيم، اما باز هم شکل تزريقي آن تجويز مي‌شود که ممکن است با اصرار و درخواست پزشک، بيمار و يا نظام دارويي باشد.

وي ضمن تاکيد بر لزوم هماهنگي کادر درمان و دارويي براي مصرف و تجويز منطقي دارو و خدمات بهداشتي و درماني، يادآور شد: اين تيم وقتي مي‌تواند موفق باشند که با همديگر هماهنگ باشند. اگر در داروخانه، داروي اشتباه و يا مشابه به بيماران داده شود، اعتماد بيماران از بين مي‌رود. بار‌ها شده که شاهد افت فشار قند در بيماران به دليل اشتباه در تحويل دارو به آن‌ها بوده ايم. براي يک بيمار روماتولوژي شايد نياز باشد که بيست آزمايش تجويز شود که ممکن است براي بيمار انجام نشود.

رييس نظام پزشکي اهواز با بيان اينکه در تداخلات داروها، کورتون‌ها حرف اول را مي‌زنند، گفت: دگزامتازون و هيدروکورتيزون و پردنيزولون در مواقعي که بيمار روماتيسم دارد، منطقي است، اما در سرماخوردگي اين دارو کاربردي ندارد. تجمع مصرف مسکّن‌ها مانند ژلوفن و بروفن، ديکلوفناک و ناپروکسن عوارض زيادي از جمله نارسايي کليوي دارد؛ بنابراين دارو‌هاي خاص، آنتي بيوتيک‌ها و کورتون‌ها و تداخل آن‌ها بسيار مهم است.

جواهرفروش زاده با انتقاد از تجويز غيرمنطقي خدمات تصويربرداري، گفت: لازم است ابتدا بيماران را معاينه کنيم و بعد در صورت نياز براي آن‌ها خدمات تصويربرداري تجويز شود. حرف اول در درمان، شرح حال و معاينه بيماران است.

وي تاکيد کرد: جزو مدافعان اخلاقي و ارزشي در جامعه و کادر بهداشتي و درماني هستم و سياست‌هاي تشويقي را خيلي بيشتر از سياست‌هاي تنبيهي دوست داريم و به روز بودن و اخلاق داشتن، جزو بايدهاست. وقتي کادر درمان با همديگر هماهنگ و در تعامل باشند، از موازي کاري جلوگيري و مصرف دارو و خدمات، منطقي مي‌شود.

دکتر روح الله نظرپاک کندلوس، داروساز گفت: براي مصرف و تجويز منطقي دارو و پرهيز از تجويز غيرمنطقي دارو، پنج فاکتور مهم بايد مورد توجه قرار گيرد که شامل فرهنگ جامعه، آموزش پزشکي، نقش پزشکان، نظام دارويي و اقتصاد است. در فرهنگ جامعه ممکن است افراد مختلف تصوري و باوري که نسبت به دارو دارند، متفاوت باشد.

وي ادامه داد:نقش آموزش در دانشگاه‌هاي علوم پزشکي به دانشجويان پزشکي، داروسازي، پرستاري و پيراپزشکي در زمينه تجويز و مصرف منطقي دارو بسيار مهم است. پزشکان به عنوان قشر خدوم و زحمتکش جامعه بايد تجويز منطقي دارو را با آموزش‌هاي وزارت بهداشت و دانشگاه‌هاي علوم پزشکي انجام دهند. همچنين نظام دارويي شامل شرکت‌هاي توليد، پخش و داروسازان باليني و داروسازان داروخانه‌ها نقشي مهم در اين حوزه دارند.

اين داروساز يکي از موارد و مصاديق تجويز غيرمنطقي دارو را تجويز دارو‌هاي تزريقي دانست و گفت: در مقاله‌اي مي‌خوانيم که 48 درصد از دارو‌ها در داخل کشورمان تزريقي تجويز مي‌شود، چون برخي بيماران در صورتي که داروي تزريقي براي آن‌ها تجويز نشود، رضايت ندارند و معتقدند که با مصرف قرص و شربت بهبود پيدا نمي‌کنند.

نظرپاک با بيان اينکه در کشور‌هاي آفريقايي داروي کلروکين براي درمان مالاريا به صورت تزريقي مصرف مي‌شود، گفت: قرص کلروکين هم موجود است و هيچ نيازي به مصرف شکل تزريقي اين دارو وجود ندارد، اما پذيرش بيمار و فرهنگ جامعه مصرف کل تزريقي است.

وي تاکيد کرد: قطعا مصرف بي رويه باعث کمبود دارو مي‌شود. وقتي ناگهاني در همه نسخه‌ها سرم تجويز شود، قطعا شاهد افزايش تقاضا و کم بودن عرضه نسبت به تقاضا هستيم که در اين صورت سازمان غذا و دارو مجبور به واردات برخي دارو‌ها و فرآورده‌ها مانند سرم مي‌شود.

اين داروساز خاطرنشان کرد: برخي داروخانه‌ها ممکن است تعاملات مالي با برخي پزشکان داشته باشند و يا برعکس آن، يک حرام شرعي است و بنده هيچ وقت حاضر به چنين کار‌هايي نشده ام. مگر همه داروخانه‌ها را داروساز‌ها اداره مي‌کنند؟ وقتي موسسان داروخانه‌ها حضور فعال ندارند و يا داروخانه خودشان را به ديگري واگذار کرده و يا توان مالي و وقت کافي ندارند، شاهد چنين تخلفاتي هستيم.

وي ادامه داد: داروسازان همواره دلسوز نظام سلامت و مردم هستند و شايد داروسازي هم پيدا شود که تعاملات مالي با برخي پزشکان يا مراکز درماني داشته باشد، اما قاطبه صنف داروخانه داران و داروسازان چنين کاري نمي‌کنند که اخيرا هم 18 داروخانه به دليل اين تخلفات، پلمب شد. به مراجعه حضوري بيماران و مراجعان به داروخانه بدون تجويز پزشکان هم کمتر پرداخته شده که نقش مهمي در مصرف غيرمنطقي دارو دارد.

نظرپاک با انتقاد از خودتجويزي دارو از سوي برخي افراد، گفت: متاسفانه شاهد مراجعه بي شمار مراجعين براي دريافت شربت ايبوبروفن براي نوزادان بيمار و دچار تب بالا هستيم. ممکن است يک بار براي برخي بيماران تجويز شود، اما اصرار دوباره براي دريافت اين دارو عجيب و مراجعه خودسرانه و بدون تجويز پزشک به داروخانه‌ها يکي از مصاديق تجويز و مصرف غيرمنطقي است. وقتي داروساز، مسئول فني و موسس در داروخانه حضور فعال نداشته باشند، شاهد اصرار مراجعان براي دريافت دارو‌هاي حتي خارج از OTC هم هستيم.

وي تاکيد کرد: وظيفه اصلي داروساز اين است که داروي بدون نسخه را به بيماران و مراجعان ندهد و اين کار نياز به تشويق ندارد؛ داروسازي که دارو را بدون نسخه به بيمار مي‌دهد به او خيانت مي‌کند و بايد براي اين داروساز تنبيه در نظر گرفته شود.