40 درصد آزمايشات تجويزي پزشکان اضافه است

محمدمهدي ناصحي در نشست خبري امروز با خبرنگاران اظهار کرد: سازمان بيمه سلامت با پوشش بيش از 45 ميليون نفر در چهار صندوق بيمه‌اي، صندوق بيماران نادر و صعب‌العلاج را نيز در بر مي‌گيرد تا به مبتلايان به بيماري‌هاي سخت‌درمان کمک کند. هرچند در اين مسير توفيقاتي حاصل شده است، اما هنوز تا نقطه ايده‌آل فاصله داريم.

وي افزود: نگاه ما به حوزه سلامت و بيمه‌ها اين است که در مسير تحول‌آفرين حرکت کنيم. يکي از اهداف ما تجميع منابع بيمه‌ها در کشور است، چراکه اگر صندوق‌هاي بيمه پايه در يک مجموعه واحد ادغام شوند، مي‌تواند به بهبود خدمات و کارايي بيشتر منجر شود.

ناصحي با اشاره به توسعه خدمات الکترونيک در بيمه سلامت گفت: در زمينه الکترونيک جزو پيشروان هستيم و اميدواريم با تکميل اين مسير، بتوانيم با ورود فناوري هوش مصنوعي نگاه جديدي به خدمات بيمه‌اي ايجاد کنيم.

وي در بخش ديگري از سخنان خود به موضوع توزيع دارو اشاره کرد و گفت:با توجه‌ به اطلاعات به‌روز و سامانه‌هاي موجود، امکان مديريت بهتر زنجيره توزيع دارو فراهم شده است. بخشي از هزينه‌هاي غيرضرور، از جمله مداخلات پزشکي بي‌مورد، مصرف بي‌رويه دارو و استفاده غيرمنطقي از ابزارهاي تشخيصي، موجب افزايش هزينه‌هاي بيمه‌اي مي‌شود که بايد کنترل شود.

مديرعامل سازمان بيمه سلامت تأکيد کرد: پيشگيري از بيماري‌ها در اولويت برنامه‌هاي ما قرار دارد. در همين راستا، اجراي برنامه جزء ماده 73 قانون نيز نشان‌دهنده نگاه پيشگيرانه سازمان است تا نظام سلامت کشور بيش‌ از پيش به سمت پيشگيري به‌جاي درمان حرکت کند.

ناصحي ادامه داد: صندوق «صعب‌العلاج» تاکنون بيش از 15 هزار نفر را تحت پوشش کمک‌هاي خود قرار داده است. پوشش ما در بخش‌هاي مربوط به بيماري‌هاي خاص و صعب‌العلاج گسترده است؛ در بخش دولتي، خدمات صندوق به‌صورت 100 درصدي ارائه مي‌شود و در بخش خصوصي نيز 70 درصد هزينه‌ها را پوشش مي‌دهيم.

مديرعامل بيمه سلامت ادامه داد: در حال حاضر 130 گروه بيماري تحت پوشش صندوق قرار دارند. امسال 12.4 همت از منابع مالي کشور براي اين صندوق در نظر گرفته‌ايم و پيشنهاد داده‌ايم که اين رقم به 30 همت افزايش يابد؛ حتي براي سال آينده نيز آمادگي داريم تا 50 همت هزينه پرداخت کنيم.

ناصحي درباره نحوه پوشش بيمه سلامت اتباع بيگانه، اظهار کرد: در زمينه بيمه سلامت اتباع خارجي نيز با همکاري کميسيون طعامي پناهندگان، بخشي از اتباع که بيماران خاص هستند از کمک‌هاي بين‌المللي بهره‌مند مي‌شوند.

وي اضافه کرد: طبق قانون، تمام اتباعي که در کشور حضور دارند بايد بيمه شوند و بيمه اتباع مورد تأييد ماست. در حال حاضر اين افراد هنگام ورود و دريافت گذرنامه، حق بيمه خود را پرداخت مي‌کنند. لازم به ذکر است که اتباع خارجي حدود 80 درصد بيشتر از شهروندان ايراني حق بيمه مي‌پردازند، اما در مقابل، از پوشش کامل بيمه‌اي بهره‌مند مي‌شوند.

ناصحي گفت: در حوزه خدمات روانشناسي، در حال حاضر خدمات در شش روش (فردي، خانوادگي، گروهي و...) ارائه مي‌شود. همکاران ما با مؤسسات مختلف قرارداد همکاري امضا کرده‌اند و خدمات روانشناسي در حال ارائه به بيمه‌شدگان است.

وي ادامه داد: در زمينه تأمين انسولين نيز ارز کافي براي کشور وجود دارد و پوشش مناسبي از سوي بسته‌هاي بيمه‌اي انجام مي‌شود. سال گذشته نشست ويژه‌اي در اين‌ خصوص برگزار شد. مجموع هزينه بيمه‌هاي پايه براي تأمين انسولين در کشور بيش از 5 همت بوده است.

مديرعامل بيمه سلامت عنوان کرد: ميانگين مصرف انسولين در جهان براي هر بيمار بين 35 تا 40 واحد است، اما در ايران ميانگين مصرف به 85 واحد براي هر بيمار مي‌رسد. البته اين موضوع ارتباطي با ارز ترجيحي ندارد، بلکه بر اساس داده‌هاي نسخه الکترونيک و اطلاعات بيمارستاني مشاهده شده است که مصرف انسولين بيش از 40 درصد افزايش‌يافته است.

بيمه سلامت روستاييان رايگان است

مديرعامل سازمان بيمه سلامت گفت: بر اساس قانون، در مناطق روستايي که بيش از 20 هزار نفر جمعيت دارند، مردم به‌صورت رايگان بيمه مي‌شوند. اين بيمه‌شدگان در مراکز دولتي تقريباً بدون پرداخت هزينه، از خدمات درماني بهره‌مند مي‌شوند، اما استفاده از خدمات بخش خصوصي هزينه‌هاي بالايي دارد؛ بنابراين، گلايه‌هاي موجود بيشتر به تفاوت ميان خدمات دولتي و خصوصي برمي‌گردد.

وي افزود: در بخش دولتي، پوشش بيمه در خدمات بستري در برخي صندوق‌ها تا 95 درصد و در خدمات سرپايي تا 70 درصد است. از زمان آغاز فعاليت صندوق بيماران خاص و صعب‌العلاج، بخش قابل‌توجهي از هزينه‌هاي درماني مردم کاهش‌يافته است؛ به‌گونه‌اي که بسياري از خدمات در مراکز دولتي به‌صورت 100 درصد رايگان ارائه مي‌شود و مابقي هزينه‌ها توسط صندوق پرداخت مي‌شود.

ناصحي با اشاره به گستره فعاليت صندوق بيماران خاص گفت: هم‌اکنون 130 گروه بيماري تحت پوشش اين صندوق قرار دارند. امسال حدود 12 تا 14 همت (هزار ميليارد تومان) براي آن اختصاص‌يافته و پيش‌بيني مي‌شود در سال آينده، با افزايش اطلاع‌رساني و مراجعات، هزينه‌ها تا 50 همت برسد. پيشنهاد ما اختصاص حداقل 30 همت براي سال آينده است که اميدواريم در دولت و مجلس مورد توجه ويژه قرار گيرد.

وي درباره خدمات دندان‌پزشکي اظهار کرد: در حال حاضر 20 خدمت دندان‌پزشکي براي گروه‌هاي سني پايين، مادران و کودکان به‌صورت رايگان و با همکاري وزارت بهداشت ارائه مي‌شود.

مديرعامل بيمه سلامت با تأکيد بر تلاش براي حفظ تعادل ميان منابع و هزينه‌ها گفت: با وجود افزايش قيمت دارو و خدمات درماني، تمام تلاش ما اين است که بيمه‌شدگان کمترين آسيب را ببينند. همکاري دولت، وزارت بهداشت و مجلس مي‌تواند به اصلاح ساختار بيمه‌هاي پايه و ارتقاي عدالت در دسترسي به خدمات درماني کمک کند.

گسترش خدمات روانشناسي و کنترل هزينه‌هاي غيرضروري

ناصحي با اشاره به پوشش خدمات روانشناسي در بيمه سلامت بيان کرد: در حال حاضر شش گروه خدمت روانشناسي شامل روانشناسي فردي، گروهي و گروه‌هاي خاص تحت پوشش بيمه قرار دارند. تعدادي از همکاران واجد شرايط نيز با سازمان قرارداد بسته‌اند و اين خدمات در سراسر کشور قابل‌دسترسي است.

وي افزود: آمار استفاده از اين خدمات هنوز پايين است که علت اصلي آن اطلاع‌رساني ناکافي به مردم است، در حالي‌ که امکان بهره‌مندي از اين خدمات براي نيازمندان فراهم شده است.

ناصحي درباره مديريت هزينه‌ها گفت: داده‌هاي سامانه‌هاي الکترونيک سلامت نشان مي‌دهد ميانگين مصرف انسولين بيماران ديابتي در کشور حدود 85 واحد در روز است، در حالي‌ که مقدار استاندارد بين 35 تا 40 واحد است. اين موضوع نشان‌دهنده مصرف بيش از نياز واقعي است.

وي تأکيد کرد: هدف ما جلوگيري از اتلاف منابع است، نه محدود کردن خدمات درماني. در دنيا حدود 30 درصد هزينه‌هاي سلامت غيرضروري تلقي مي‌شود و در کشور ما نيز حدود 40 درصد از آزمايش‌ها تکراري و غيرضروري است که فشار مالي زيادي به‌نظام بيمه وارد مي‌کند.

مديرعامل سازمان بيمه سلامت  گفت: با استفاده از داده‌هاي الکترونيک و نسخه‌نويسي هوشمند، در حال شناسايي و کنترل هزينه‌هاي غيرضروري هستيم تا منابع بيمه در مسير درست و به نفع سلامت مردم صرف شود.